EK-3A

GEÇİCİ FAALİYET BELGESİ BAŞVURU FORMU

1.

 Tesisin/Faaliyetin Adı

:

2.

 Tesisin/Faaliyetin Adresi

:

Tel   :

Faks :

Web :

e-posta:

3.

 İli

:

4.

 İlçesi

:

5.

 Ada, Parsel Ve Pafta Numarası

:

Ada     :

Parsel  :

Pafta (Kadastro Paftası) :

6.

 Koordinat Bilgileri

:

Sağa Değer (Y)     : .... (m) 

Yukarı Değer (X)  : ..... (m)

Dilim Numarası    :

Pafta (1/25.000’lik harita) : 

Not: Koordinatlar ED-50 datumunda UTM dilimleri esasına göre 1/25.000 ölçekli topoğrafik haritalara uygun girilecektir.

7.

 Vergi Dairesi ve Numarası

:

8.

 SGK İş Yeri Sicil No

:

9.

 a- Kayıtlı Olunan Oda

:

 b- Oda No

:

10.

 Tesis Sahibinin/Yetkilisinin TC Kimlik Numarası

 Tesis Genel Müdürünün TC Kimlik Numarası

:

:

11.

 Kurum / Kuruluş veya İşletmenin İktisadi Faaliyet   Alanı  (NACE kodu)

:

  ……………… (Lütfen seçiniz)

12.¹

Üretim/Faaliyet Konusu

13.¹

 Yıllık Üretim Kapasitesi (Her faaliyetin kapasitesi ayrı ayrı belirtilmelidir.)                             

:

     Ürün Cinsi                             Kapasitesi ……………..                              ………….

……………..                              ………….

14.¹

 Tesisin/Faaliyetin

:

A. Toplam Alanı (m²) :

B. Kapalı Alanı (m²)   :

C. Vardiya Sayısı        :

Ç. Çalışan Kişi Sayısı :

D. Günde Ortalama Çalışma Süresi (Saat):

    Toplam Çalışma Süresi (İşgünü/Yıl):

E. Çalışma Şekli:

        □ Sürekli

        □ Kesikli

    Kesikli ise günde ortalama çalışma süresi: .......

15.

 Tesisin/Faaliyetin Kurulu Olduğu Bölge

:

□ Sanayi Bölgesi

□ Yerleşim Alanı

□ Gürültüye Duyarlı Bölge (Hastane, Okul ve benzeri)

□ Mücavir Alan Sınırları İçinde

□ Mücavir Alan Sınırları Dışında

□ Korunan Alan (Koruma Statüsü Mevzuatla Belirlenmiş Alan)

□ Organize Sanayi Bölgesi

□ İhtisas Sanayi Bölgesi   

□ Serbest Bölge

□ Diğer (belirtiniz)   ...............………………

16.

 Çevresel Etki Değerlendirilmesi Yönetmeliği Kapsamında Alınmış İzinler

:

□ ÇED Olumlu Kararı

□ ÇED Gerekli Değildir Kararı

□ ÇED Kapsamı Dışında

EK-3B

GEÇİCİ FAALİYET BELGESİ BAŞVURU FORMU EKLERİ

GEÇİCİ FAALİYET BELGESİ İÇİN İSTENİLEN BAŞVURU BELGELERİ

ORTAK BELGELER

1- ÇED’e tabi tesisler için ÇED “Olumlu” ya da “Gerekli Değildir.” kararı; ÇED’e tabi olmayan tesisler için kapsam dışı olduğunu gösterir yazı

2- Sicil Gazetesi²

3- Kapasite raporu, kapasite raporu yerine geçebilecek yetkili makamlardan alınmış diğer belgeler veya kapasite raporundan muaf olduğuna dair yetkili makamlardan alınmış belge

4- İş akım şeması ve proses özeti (Hammadde kabulünden başlayarak her bir ünitede uygulanacak işlemlerin ayrıntılı açıklaması, gerekli şema, vaziyet planı, formül ve şekiller, atık kodları, emisyon kaynakları)

ÇEVRE İZİN/LİSANS KONUSU

ÖZEL BELGELER

İZİN KONULARI

Hava Emisyonu

5- İl Müdürlüğü Uygunluk Yazısı¹

Çevresel Gürültü

-

Atıksu Deşarjı

5- İl Müdürlüğü Uygunluk Yazısı⁴

Derin Deniz Deşarjı

5- İl Müdürlüğü Uygunluk Yazısı⁴

LİSANS KONULARI

Geri Kazanım

Tehlikeli Atık

5- İl Müdürlüğü Uygunluk Yazısı³

6- Sanayi Sicil Belgesi

7- Tehlikeli Maddeler ve Tehlikeli Atık Mali Sorumluluk Sigortası Poliçesi⁵

Tehlikesiz Atık

Atık Yağ

Bitkisel Atık Yağ

Atık Pil ve Akümülatör

Ömrünü Tamamlamış Lastik

Ambalaj Atığı

Bertaraf

Atık Yakma ve Beraber Yakma

5- İl Müdürlüğü Uygunluk Yazısı³

6- Tehlikeli Maddeler ve Tehlikeli Atık Mali Sorumluluk Sigortası Poliçesi⁵

7- İşletme Planı

8- Deneme Yakması Planı

İleri Termal İşlem (Piroliz, Gazlaştırma)

5- İl Müdürlüğü Uygunluk Yazısı³

6- Tehlikeli Maddeler ve Tehlikeli Atık Mali Sorumluluk Sigortası Poliçesi⁵

7- Deneme Yakması Planı

Düzenli Depolama

5- İl Müdürlüğü Uygunluk Yazısı³

6- Düzenli Depolama Tesisi Onay Belgesi

7- Tehlikeli Maddeler ve Tehlikeli Atık Mali Sorumluluk Sigortası Poliçesi⁶

8- İşletme Planı

Maden Atığı Bertaraf

Depolama

5- İl Müdürlüğü Uygunluk Yazısı³

6- Maden Atığı Depolama Onay Belgesi

7- Mali Teminat⁷

8- Tehlikeli Maddeler ve Tehlikeli Atık Mali Sorumluluk Sigortası Poliçesi⁵

Derine Enjeksiyon

5- Maden Atığı Derine Enjeksiyon Onay Belgesi

6- Mali Teminat⁷

Alıcı Ortamda Bertaraf

5- Değerlendirme Komisyonu Nihai Kararı

6- Mali Teminat⁷

Ara Depolama

Atık Ara Depolama

5- İl Müdürlüğü Uygunluk Yazısı³

6- Tehlikeli Maddeler ve Tehlikeli Atık Mali Sorumluluk Sigortası Poliçesi⁵

7- Teminat Mektubu⁸

Bitkisel Atık Yağ Ara Depolama Tesisi

5- İl Müdürlüğü Uygunluk Yazısı³

6- Tehlikeli Maddeler ve Tehlikeli Atık Mali Sorumluluk Sigortası Poliçesi⁵

Atık Akümülatör Ara Depolama Tesisi

5- İl Müdürlüğü Uygunluk Yazısı³

6- Tehlikeli Maddeler ve Tehlikeli Atık Mali Sorumluluk Sigortası Poliçesi⁵

Ömrünü Tamamlamış Lastik Ara Depolama Tesisi

5- İl Müdürlüğü Uygunluk Yazısı³

Ön işlem

Tıbbi Atık Sterilizasyon

5- İl Müdürlüğü Uygunluk Yazısı³ 

6- Sterilizasyon cihazı uygunluk belgeleri

7- Tehlikeli Maddeler ve Tehlikeli Atık Mali Sorumluluk Sigortası Poliçesi⁵

Ambalaj Atığı Toplama ve Ayırma

5- İl Müdürlüğü Uygunluk Yazısı³

Gemi Geri Dönüşüm

5- İl Müdürlüğü Uygunluk Yazısı³

6- Tehlikeli Maddeler ve Tehlikeli Atık Mali Sorumluluk Sigortası Poliçesi⁵

7- Onaylı Vaziyet Planı

8- Gemi Söküm Belgesi

Atıktan Türetilmiş Yakıt (ATY) Hazırlama

5- İl Müdürlüğü Uygunluk Yazısı³

6- Tehlikeli Maddeler ve Tehlikeli Atık Mali Sorumluluk Sigortası Poliçesi⁵

Tanker Temizleme

5- İl Müdürlüğü Uygunluk Yazısı³

6- Tehlikeli Maddeler ve Tehlikeli Atık Mali Sorumluluk Sigortası Poliçesi⁵

Hurda Metal/ ÖTA İşleme

5- İl Müdürlüğü Uygunluk Yazısı³

ÖTA Geçici Depolama

5- İl Müdürlüğü Uygunluk Yazısı³

6- Tehlikeli Maddeler ve Tehlikeli Atık Mali Sorumluluk Sigortası Poliçesi⁵

Atık Elektrikli ve Elektronik Eşya İşleme

5- İl Müdürlüğü Uygunluk Yazısı³

6- Tehlikeli Maddeler ve Tehlikeli Atık Mali Sorumluluk Sigortası Poliçesi⁵

Atık Kabul Tesisi

5- Atık Kabul Tesisi Onay Belgesi

6- Tehlikeli Maddeler ve Tehlikeli Atık Mali Sorumluluk Sigortası Poliçesi⁵

Biyobozunur Atık İşleme

Mekanik Ayırma

5- İl Müdürlüğü Uygunluk Yazısı³

6- Tesis Onay Yazısı

7- İşletme Planı

Biyokurutma

Biyometanizasyon

Kompost

PCB Arındırma

5- İl Müdürlüğü Uygunluk Yazısı³

6- Tehlikeli Maddeler ve Tehlikeli Atık Mali Sorumluluk Sigortası Poliçesi⁵

¹: İşletmelerde ilgili mevzuatta yer alan esas ve hükümlerin (toz tutma, toplama, arıtma sistemleri ve benzeri) sağlandığının belirtilmesi zorunludur. Prosesi sonucunda tehlikeli atık oluşan tesislerin 2/4/2015 tarihli ve 29314 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Atık Yönetimi Yönetmeliğinin 16 ncı maddesi çerçevesinde tehlikeli maddeler ve tehlikeli atık mali sorumluluk sigortası poliçesinin bulunduğunun belirtilmesi zorunludur.

²: Çevre izin ve lisansına ambalaj atığı toplama ve ayırma konularında başvuran işletmelerin Sicil Gazetesinde işletmenin ambalaj atıklarının toplanması-ayrılması konularında faaliyet gösterdiğine dair bilgilerin yer alması zorunludur.

³: İşletmelerde ilgili mevzuatta belirtilen fiziksel şartların sağlandığı ve tehlikeli atık kabul eden işletmeler ile prosesi sonucunda tehlikeli atık oluşan tesislerin Atık Yönetimi Yönetmeliğinin 16 ncı maddesi çerçevesinde tehlikeli maddeler ve tehlikeli atık mali sorumluluk sigortası poliçesinin bulunduğunun belirtilmesi zorunludur.

⁴: İşletmelerde ilgili mevzuatta yer alan esas ve hükümlerin (bertaraf yöntemlerinin) sağlandığının belirtilmesi zorunludur. Prosesi sonucunda tehlikeli atık oluşan tesislerin Atık Yönetimi Yönetmeliğinin 16 ncı maddesi çerçevesinde tehlikeli maddeler ve tehlikeli atık mali sorumluluk sigortası poliçesinin bulunduğunun belirtilmesi zorunludur.

⁵: Atık Yönetimi Yönetmeliğinin Ek-IV’ünde (*) ile işaretlenmiş atıkları kabul eden tesislerin tehlikeli maddeler ve tehlikeli atık mali sorumluluk sigortası poliçesini başvuru aşamasında sisteme yüklemesi gereklidir.

⁶: Tehlikeli maddeler ve tehlikeli atık mali sorumluluk sigortası poliçesini sadece I. sınıf düzenli depolama tesisleri ile II. sınıf düzenli depolama tesisine kabul edilebilecek olan tehlikeli atıkları kabul eden II. sınıf düzenli depolama tesisleri başvuru aşamasında sisteme yüklemesi gereklidir.

⁷: Mali teminat, Kategori (A) tesislerinden talep edilir.

⁸: 26/4/2011 tarihli ve 27916 sayılı Resmî Gazete’de yayımlanan Atık Ara Depolanma Tesisleri Tebliğinin 5 inci maddesinin on dördüncü fıkrası çerçevesinde hazırlanarak sunulması gerekmektedir.

NOT: İl müdürlüğü uygunluk yazısı, Çevre ve Şehircilik İl Müdürlükleri tarafından başvuru tarihinden itibaren en geç 2 (iki) ay içerisinde düzenlenir ve 1 (bir) yıl süre ile geçerlidir.